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在門診經常聽家長提及許多驚心動魄的畫面—孩子走路不看路，沒注意到車子過來；東西拿在手上就喜歡甩、丟，常常不小心揮到人；越跟他說不可以的事情越要去做，例如喜歡從很高的地方跳下來、嘗試一些危險的東西……。過去有許多文獻，針對這樣的現象執行大型研究來探討，結果發現，ADHD的孩子相較於非ADHD的孩子，在發生車禍意外、頭部外傷、腦震盪、骨折、挫傷等風險是較高的，甚至，發生燒燙傷意外的機會也較非ADHD的孩子高出許多。等等，ADHD為什麼跟燒燙傷也有關係？有關ADHD和燒燙傷相關的研究其實並不好做，因為燒燙傷雖然是一個高風險甚至可能危及生命的傷害，但普遍來說發生機會並不算高，因此在臨床上要透過長期追蹤ADHD患者來偵測燒燙傷發生的機會，在實務上非常困難。因此，目前有關ADHD與燒燙傷的研究，絕大多數為病歷回顧或是人口資料庫研究。以兩篇比較近期的大型資料庫研究來看，第一篇是2018年發表，以英國的人口資料庫為基礎的研究，在3至17歲的年齡層族群，蒐集了15,126位ADHD的患者及263,724位非ADHD的兒童/青少年，一直追蹤到他們年滿25歲，去比較兩個族群發生燒燙傷的機率，結果發現，ADHD的患者發生燒燙傷的機會是非ADHD族群的兩倍[1]。而另一個以我們台灣的健保資料庫為基礎的研究，以所有未滿18 歲的兒童青少年為族群探討，蒐集了52,705位ADHD患者，並在校正年齡、性別、家庭社經地位及其他共病後，和另外52,705位非ADHD的兒童青少年相較，結果顯示，ADHD族群發生燒燙傷的機率為4.6%，非ADHD的族群發生率則為2.6%，ADHD族群發生燒燙傷的風險明顯高出許多，兩組間存在顯著的差異[2]。為什麼ADHD的孩子會有較高的燒燙傷發生率呢？其實，目前確切的相關因子仍不清楚，曾有文獻提到ADHD的核心症狀：注意力缺失—可能造成對危險的覺察較低，行為舉止較為粗心，或是曾被提醒相關風險卻還是忘記；衝動控制不足—喜歡尋求刺激，被告知不可以，但還是克制不住想去做……等，這些狀況都可能導致ADHD的孩子因為好奇想嘗試玩火，或是不小心碰到、翻倒，導致燒燙傷的發生，但是確切的因果關係，仍然有待更多的研究來驗證。既然知道這樣的危險性，那我們可以做什麼事情來預防呢？一個大型資料庫研究顯示，以個案自我對照法(將個案本身分成有服藥的區間和未服藥的區間來做比較)來看，結果發現，接受藥物治療的區間發生燒燙傷意外的風險明顯較低，相較未服藥區間約可下降51%，且藥物治療的時間愈長，風險下降的機會愈高。雖然確切的影響機制尚不明確，但透過藥物治療改善ADHD的核心症狀，減少症狀帶來的危險行為，或許是個可行的方法[3]。 參考文獻 Prasad, V.; West, J.; Sayal, K.; Kendrick, D. Injury among children and young people with and without attention-deficit hyperactivity disorder in the community: The risk of fractures, thermal injuries, and poisonings. Child: Care, Health and Development 2018, 44, 871-878, doi:10.1111/cch.12591. Yeh, J.Y.; Hou, T.Y.; Tseng, W.T.; Chen, V.C.; Yang, Y.H.; Kuo, T.Y.; Weng, J.C.; Lee, C.T.; Chen, Y.L.; Lee, M.J. Association Between Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Risk of Burn Injury: A Propensity-Matched Cohort Study. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2020, 16, 1249-1255, doi:10.2147/ndt.S242153. Chen, V.C.; Yang, Y.H.; Yu Kuo, T.; Lu, M.L.; Tseng, W.T.; Hou, T.Y.; Yeh, J.Y.; Lee, C.T.; Chen, Y.L.; Lee, M.J., et al. Methylphenidate and the risk of burn injury among children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Epidemiol Psychiatr Sci 2020, 29, e146, doi:10.1017/s2045796020000608.

各位讀者可曾注意到，剛出生的寶寶除了喝奶就是在睡覺，有人知道為什麼嗎? 其實人類胎兒在出生之前絕大部分的時間都在睡眠狀態，而剛剛出生的寶寶每天有二十個小時左右的睡眠，而睡眠中屬於快速動眼睡眠 (REM sleep) 時間更高達9小時，這些睡覺其實是神經細胞再發育的珍貴時間。 在所有器官發育裡，大腦是最複雜也是最晚發育完成的器官。有別於其他物種，人類胎兒在母體的時間尚無法滿足神經發育的需求，因而需要更多襁褓中的睡眠，來完成後續的發展補強。為了讓各位讀者理解，就用房屋建造過程來比喻吧!剛出生的寶寶只完成房屋建造的外牆與和屋頂，房屋的內部還沒粉刷、水電管線配置也尚未完成，更別提是否有裝潢、家具和網路了。這時寶寶的神經發育，只有初期的神經元細胞等待環境的激發，數以百萬的神經突觸連結正等待著連線。所以，剛出生的寶寶初期視覺只有模糊的影像、沒有顏色分辨能力，運動功能還無法翻身、也無法移開蓋在身體的被子，但能接收母親的聲音和味道，藉此獲得安定的感覺。0-4個月的寶寶外在的感覺輸入以聽覺和嗅覺為主，就像房子依照設計圖進行水管與電線的配置，神經元也依照父母給的刺激進行各種感官的建置。大腦的不同區域處理不同訊息(五感)，例如感覺神經連結大腦視丘區，運動神經連結到額葉，這些神經網絡連結都需要主動睡眠時間(即快速動眼期睡眠)，讓神經元進行這些感覺的管路測試，寶寶才能有健康的感覺和運動神經連結。6個月到2歲寶寶與外在環境互動頻繁，此時寶寶已經有了記憶，會知道誰是主要照護者，也會開始有自己的喜好，建立起個體的差異化，就像新成屋需要有裝潢、需要滿足入住成員的喜好。此時睡眠約佔一天一半的時間，清醒時間集中在白天，主動睡眠仍佔40-50%的睡眠時間，此時的主動睡眠被稱為離線(off-line)學習，大腦重複在練習白天形成的神經連結，手指精細動作、平衡感等基本運動能力也在這個階段成型。2 -4歲小孩大腦開始有屬於自己的個性，就像房間有了個別喜好的陳設。兩歲寶寶常常被父母戲稱是惡魔與天使綜合體，會堅持自己的主見。此時睡眠轉成以慢波睡眠為主型態，主動睡眠的比例逐漸降低，但仍高於成人的快速動眼睡眠，語言認知、情緒反應與社會化的學習是這個階段發展的關鍵。近期研究發現，這個階段快速動眼睡眠缺乏(約減少了30-50% 的主動睡眠)的寶寶，可能與泛自閉症障礙(autism spectrum disorder)有關。推測是此時建構發生問題，大腦無法按照原本設計圖施工。各位讀者發現了嗎？主動睡眠 (快速動眼睡眠) 與上述這些大腦發育的關鍵時間有著緊密關聯，當然學習是大腦永遠不會停止的工作，有別於成人的學習，從嬰兒到兒童期的睡眠，是大腦受外在環境刺激而進行的定期更新的歷程，所以，大腦發展需要睡眠，充足睡眠對小朋友是很重要的喔!   參考文獻 Jiang F. Sleep and Early Brain Development. Ann Nutr Metab. 2019;75 Suppl 1:44-54. Cohen S, Conduit R, Lockley SW, Rajaratnam SM and Cornish KM. The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder (ASD): a review. J Neurodev Disord. 2014;6:44.  

相信大家應該不只一次聽我們強調，運動的重要性，運動可以幫助減重、穩定情緒、提升生活品質，還可以改善睡眠。藉由運動讓身體在白天消耗體力，可以累積晚上睡眠的需求，不但可以改善入睡困擾，還可以增加睡眠的品質及深度。臨床上，卻常常聽到失眠者抱怨說：「我明明已經『動』一整天了，晚上還是睡不著！」失眠者可能提到，一整天的家事做到滿身是汗，或是工作一整天東奔西跑累到不行，這樣的運動量應該足夠了吧？但其實，這些都只是「勞動」，而勞動與運動大不相同哦！運動和勞動從『生理』的角度來看，是有助睡眠如果我們從『能量保存理論』的角度來探討，也許「一定程度勞動」可能和運動一樣，還是會帶來身體能量的支出，這時我們應該就需要休息與睡眠，來降低能量支出，再以『身體代償理論』來看，我們也需要睡眠來恢復身體的耗損與疲憊。所以，如果從這幾項偏生理的層面來看，運動與「一定程度勞動」都可能增加睡眠需求。運動從『心理』的角度來看，是有助情緒與睡眠由心理層面相關的感受來看，運動後產生疼痛感的乳酸會大量堆積，而乳酸傳導到中樞神經，刺激腦內啡（endorphin）分泌，腦內啡會讓人心情振奮（runner's high）和愉快，所以運動就有放鬆、紓壓的效果，而我們也都知道，合適紓壓情緒對睡眠是有幫助。 勞動從『心理』角度，反而會因壓力影響睡眠而勞動與運動最大的不同，勞動沒有放鬆、紓壓的效果，甚至絕大多數的勞動，都是帶有責任或是壓力的情況之下，如：工作、家事及瑣事等，而這些有壓力的勞動維持一段時間，常常會導致我們更多的焦慮、不安與清醒，再加上如果這些狀態會持續到睡前（像是加班到晚上、睡前還在做家事），甚至會干擾到晚上的睡眠，你還可能要利用放鬆技巧來幫助自己降低焦慮呢！那我們把勞動轉念變成運動呢？哈佛心理學家Ellen J. Langer，在2007的研究，針對84位在飯店工作的女性清潔員，設計了一個有趣的實驗，請他們把『上班打掃的勞動工作』，透過心理學方法（Mind-set）轉念為『擁有足夠運動，也有健康的生活型態』，結果發現這樣的轉念，顯著讓「有轉念組」的清潔員在4週內體重減少2磅，血壓也降低接近10%，身體的脂肪比率及身體質量指數（BMI）也都顯著低於「沒有轉念組」（即維持如往常4週的工作及心態）。雖然這個研究沒有去測量睡眠相關的指標，但不論如何，研究者提醒我們，只要你可以轉個想法，也許也可以把白天的勞動，變成是增加身心理健康的方法喲！運動小提醒：1. 每次30至60分鐘，適量就好！2. 每周3次，持續6周以上，讓身體養成規律習慣！3. 睡眠2小時不要過度運動，避免睡前太亢奮！最後提醒，如果是長期的慢性失眠者，雖然規律的運動可能是有助睡眠，但如果可以配合心理師所的失眠認知行為治療，失眠的改善效果才會更明顯，也更可以達到長期的改善效果^^參考文獻1.Driver, H. S., et al.  Exercise and sleep. Sleep Medicine Reviews. 2000.2.Passos, G. S., et al. Is exercise an alternative treatment for chronic insomnia? Clinics. 2012.3.Crum, Alia J., et al.  Mind-set matters: Exercise and the placebo effect. Psychological Science. 2007.

不知道各位有沒有瘦身減肥的困擾？相信大家都知道少吃、多運動能夠減重，但是大家知道嗎？正確的利用睡眠和生理時鐘的調整，能更有效地減重喔！從目前的研究資料發現，睡眠的減少會增加體重和肥胖的風險，很多證據顯示睡眠和體重增加的原因來自於睡眠不足導致的荷爾蒙分泌和代謝功能的變化。我們就來談談，不好的睡眠為什麼會增加體重，以及如何利用睡眠來協助我們減重。睡眠為什麼跟體重有關呢？首先提到幾個同時跟睡眠和代謝有關的荷爾蒙。一、生長激素(growth hormone)從名稱上和大家的理解會認為生長激素是促進肌肉、骨骼的生長，讓孩童或青少年能夠長得夠高夠壯，但其實生長激素的功能是修復細胞和分解脂肪。細看原理並不難，生長激素生成能夠協助細胞更妥善的利用能量，將能量用於的肌肉、骨骼和細胞修復，能量就不容易變成脂肪存下來。但我們體內生長激素分泌的黃金時間是在深睡時段，科學家們從研究中發現，當我們睡得越深沉，生長激素就分泌得越多，當然隨著年齡的增加、尤其是四十歲後生長激素分泌就會大幅減少，也意味著年齡增加了我們變胖的風險。二、腦腸肽(ghrelin)國內有學者依照其功能翻譯成「飢餓素」，由胃、小腸和結腸所分泌，而另一個分泌飢餓素的器官就是大腦。三、瘦素(Leptin)另一個和飢餓素有相反的作用的激素就是我所要介紹的第三種激素-瘦素(Leptin)，主要是由脂肪細胞所分泌，它能夠抑制食慾、增加能量消耗、抑制脂肪合成等作用。相信各位聰明的讀者從字面就能理解，對於需要減肥的人來說當然希望身體能少分泌一點飢餓素和多分泌一點瘦素，那兩個激素又跟睡眠有什麼關係呢？相信大家都猜到了，原因就是來自於大腦對能量的需求改變了！大腦是相當耗能的器官，對於能量的要求是相當高的，我們的大腦在白天工作時消耗大量的能量，想要從晚上的睡眠中補充回來的時候，就會改變飢餓素分泌和瘦素的感知能力（科學用法稱作敏感度）。試想當晚上大腦預期要進入睡眠的時候，你卻還不睡覺跑去做其他的事，大腦是不是要更費力地維持你的清醒，影響激素的分泌(增加飢餓素的分泌)和抑制它的效果(增加瘦素的耐受性)，這樣長時間下來就會改變激素的分泌和功能，這就是變胖的原因！再回到睡眠幫助減重的討論，我們不難發現睡眠提供的休憩、修復和回復能量的功能，深睡能幫助身體更能有效的利用能量，現代人的生活被迫降低的睡眠的需求，也打破原本的調節法則，這也許就是你變胖的原因喔！因此，提供下列幾點意見給有減重需求的人參考：一、避免睡前劇烈運動，睡前的劇烈運動會增加警醒程度延後深睡的時間。二、每個人的睡眠需求長度不同，但請儘量維持至少六小時的睡眠。三、盡量維持規律的入睡時間，規律的入睡能與大腦中的日夜的韻律同步，發揮最多深睡的效果。四、盡可能的降低入睡後清醒的機會，先前提過深睡是生長激素分泌的關鍵期，半夜的清醒會大幅度降低深睡的品質和時間。五、白天容易注意力不集中或疲勞，請您檢查是否有夜間睡眠呼吸中止的問題，有嚴重睡眠呼吸中止的患者是很難睡好的喔！參考文獻1.Spiegel K, Leproult R and Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet. 1999;354:1435-9.2.Knutson KL and Van Cauter E. Associations between sleep loss and increased risk of obesity and diabetes. Ann N Y Acad Sci. 2008;1129:287-304.3.Leproult R and Van Cauter E. Role of sleep and sleep loss in hormonal release and metabolism. Endocr Dev. 2010;17:11-21.4.Theorell-Haglow J and Lindberg E. Sleep Duration and Obesity in Adults: What Are the Connections? Curr Obes Rep. 2016;5:333-43.

來到門診的許多個案，共同的議題是衝動控制、生氣、焦慮還有情緒調節。 在診間，我們花了很多時間跟家長衛教，跟個案討論情緒管理，但我們同時也會告訴家長，#我們就是不斷的練習，雖然可能沒有立竿見影的效果，但是會讓時間換取大腦情緒調控的成熟。 我們都知道 #腹式呼吸 是個有效的方式。但是怎麼做? 我最近帶著我的孩子以及診間的個案一起試試呼吸河豚APP，發現這是個親子學習腹式呼吸的一個很好的入門教學。 #讓腹式呼吸一秒理解 之前在門診跟孩子討論情緒管理的時候，用的是1-3-10的概念。但是用言語描述深呼吸以及腹式呼吸常常效果有限。呼吸河豚APP突破這個障礙。我們可以看著影像跟著可愛的河豚吸氣和呼氣，想像自己的肚子就是那隻河豚，慢慢它脹大縮小。螢幕上有倒數的時間，又有安穩的動畫畫面讓孩子可以跟著做，有預期結束的時間，不會分心詢問何時可以結束。 讓腹式呼吸成為你的日常慢慢地吸氣慢慢的吐氣可以調節我們的 #自律神經 - 就是有時候我們緊張的時候會讓我們頭暈心跳很快的神經，而這項法寶只要常常練就會有用，而且是隨時隨地可以用。 點開APP跟孩子倒數3, 2, 1，一起看著河豚變大變小，眼睛變大變小，並跟著上面的指導語做。大部分的小個案會跟著做，如果碰到裝酷的青少年也沒有關係，只要提醒他們，要記得要吸到肚子。 讓這隻河豚成為帶領你們呼吸的教練，也讓身體記住這個感覺，每次三分鐘，漸漸延長時間，讓孩子熟悉呼吸節奏和放鬆的感覺。#情緒瀕臨崩潰的急救時刻我們家在一起練習幾次後，「呼吸」成為我們家「冷靜」「穩定」的另外一個動詞。姊姊爆氣的時候會奔回房間說「我要呼吸三分鐘」，弟弟在床上滾來滾去睡不著的時候突然想到，我來呼吸一下，這樣就可以讓自己安靜入睡了。 #我帶領孩子開箱的初體驗 我選了開車接孩子回家的路上進行這項開箱體驗。原因車上的他們各自安坐在自己的位置上，手機架在前面由我控制，放學回家時通常是放鬆的狀態。三分鐘是個很好的體驗，時間不長，但足以做17次，於是我們安安靜靜在回家的路上跟著河豚呼吸。五歲弟弟說他邊呼吸邊看河豚變大變小的眼珠，九歲的姊姊說看著不斷冒起的泡泡很有趣，開車的我則是沈浸在潮水波浪的音樂中從後照鏡看著孩子們認真吸氣呼氣。#何時能見效在診間，我看到在呼吸後放鬆的臉龐不只是小個案，我常看到爸爸媽媽在一同跟著呼吸的過程也柔軟下來了，爸媽跟孩子一樣需要放鬆更需要好好沈澱一下情緒。這時候，就很容易連結到正念減壓等自我覺察自我關照的議題。 我們不要心急，想像土耳其手作織地毯的婦人，一寸一寸的進展都是用月來計算。 期待這個可愛吸晴又讓人好好呼吸的河豚能讓更多人受惠。大家一起來深呼吸吧。歡迎全文分享～▶▶《呼吸河豚》一款幫助兒童及忙碌上班族放鬆與專注身心的互動式APP 專注身心健康、擁有近百位專家學者團隊的心保獨家開發身心互動式APP「呼吸河豚」，藉由河豚的膨脹、縮小帶領使用者習慣不同呼吸模式，進入放鬆、專注的身心狀態。 情緒高漲、無法專注時，打開「呼吸河豚」、讓可愛的河豚陪伴你、跟著它調整呼吸頻率，找回生活的平靜吧！ 心保「呼吸河豚」 手機App下載連結 Android系統：點我下載 Ios系統：點我下載

疫情停課期間，許多父母不得已要居家辦公，親子衝突也增加，尤其是看到沉迷於網路的孩子，更增加父母的鬱悶指數。究竟該怎樣面對孩子網路成癮的問題呢？父母請先問自己幾個問題，我是不是眼睛一打開就想看手機？我一天在工作之外的時間是不是會自動去滑手機？我會不會一小時沒有看Line就覺得沒安全感？會不會沒上臉書就會感到與朋友疏離？如果答案都是肯定的，那麼我們也不能責怪孩子沉迷網路的行為，因為我們是成人，都很難控制網路世界對我們的吸引力，我們又怎能要求孩子遠離網路遊戲。其實我們同時要思考孩子為什麼會沉迷於網路遊戲？因為網路遊戲世界有太多優點，讓他得到夥伴（有很多志同道合的隊友），讓他有成就感（因為容易過關得分），讓他在其中成為一個很出色的人物（滿足他現實中未能達成的願望），所以網遊世界彌補他在現實環境中的缺憾。記得我的孩子在國小時候（他現在已是大學生），我還能利用獎勵制度，把電腦時間做為「正加強物」，那時候是他的國小階段，小孩子有手機還不普及，所有上網的動作都必須靠家裡客廳的公用電腦。平日不能玩電腦，但是只要他在學校有表現良好的行為，我就會每天累計點數，當天最多20點。那麼一星期下來，他最多可以得到100點，等於100分鐘，周末與周日就可以各玩100分鐘。但是如果在學校打人，就要被禁電腦。我們討論之下，經過雙方同意，就開始賞罰分明的制度。利用電腦時間進行賞罰，剛開始，孩子可以遵守這樣的遊戲規則；後來上了高年級，禁電腦的效果打折。因為曾發生他被禁用電腦，結果偷錢，跑到網咖玩的情形，反而讓問題更複雜且棘手，只好滾動式修正。國中三年級更因為同儕霸凌問題，他一度拒學在家，極度焦躁、不僅打壞電視的液晶螢幕，甚至幾度對我家暴。那時候我們求助警方，也無濟於事；詢問醫師，醫師認為還是要紓解他的情緒壓力，適度開放電腦時間。可是ADHD孩子的自我控制系統不佳，當時還是造成了他網路成癮，深陷電玩遊戲而無法自拔，我們也很焦慮，拚命想辦法。電腦問題困擾我們很久，後來我們請系統業者控制上網時間，解決了他徹夜上網的情形。給他二手備用手機，也限用易付卡，只有1G的使用流量。然後我和先生，也以身作則，我們以看書、做家事，取代滑手機的行為，改變了我們從前的網路習慣（這真的不容易）。但是我們大人改變了，孩子也在無形之中就跟著慢慢改變，比起以前用罵、用處罰的方式都還有效。現在我的孩子雖然還是會熱衷網路遊戲，但他會覺察自己，沉迷於網路，其實內心也會覺得空虛。他會懊悔自己對學業不夠認真努力，很不應該。尤其看到爸媽始終陪伴在他身邊，鼓勵他、為他解決問題，甚至改變自己，他就覺得自己也應該改變，要學會控制自己的上網習慣，也要控制自己易怒的脾氣。面對網路成癮問題，和孩子好好溝通，共同討論，讓他知道你是愛他並尊重他。孩子得到了信任與支持，他的自我價值也會提升，也就能更有能力去面對自己網路成癮的困擾，而自己嘗試找到解決之道……。

如果孩子沉迷於手機，完全不想花心思在學校課業和家庭裡，除了手機以外，什麼事也不想做；如果管控他的使用狀況，就會非常生氣，甚至把東西亂摔亂丟。請問可以怎麼辦呢？   我的前一篇文章裡提到讓孩子使用手機之前的原則，於是一名網友便提出接續的問題如下： 孩子沉迷於手機，完全不想花心思在學校課業和家庭裡，除了手機以外，什麼事也不想做；如果管控他的使用狀況，就會非常生氣，甚至拿東西起來亂丟亂摔。請問可以怎麼辦呢？  --- 2018年底，世界衛生組織(WHO)正式宣佈將網路遊戲成癮（Gaming disorder）納入精神疾病，主要準則為「失控造成生活失能」，即個人對於上網玩遊戲失去控制力，甚而影響他的日常生活功能，比如學校課業及工作任務等，即使個人感知到已產生負面影響，仍無可自拔。 但仔細探究會發現，目前科技進步之快速，讓手機/網路使用絕對不僅限於玩遊戲，或許有大批使用者已經「失控造成生活失能」，卻混雜著社群軟體、網路影片等，使得手機/網路使用的問題行為更加複雜難解。 通常我會建議父母在讓孩子使用手機之前便事先做出約定，並提高警覺地處理任何警訊；如果來不及，只要孩子目前的使用狀況仍在可接受範圍內，仍能規律學習、穩定交友、可以投入在休閒娛樂活動中，就還來得及跟孩子討論協議出雙方都可以接受的手機使用準則，詳情可以參考我之前的文章；但如果孩子沉迷手機的狀況已「失控造成生活失能」，影響情緒、生活適應及人際互動，那麼我們就需要考慮不同的做法。 以下提出六點方法，前面提出的三點原則都是「思考」，好好想清楚孩子的問題行為是如何發展至今，確認目前的問題範圍；之後才會進展到後面四點實際「行動」的部分。 1.思考問題行為的發展脈絡並避免重蹈覆轍 酒藥癮者並非全然感覺酒精和藥物是真正的好東西而完全不想戒除，通常是知道這個東西不好，但自覺無力控制，或是沒有其他覺得更好或可替代的東西而持續維持著問題模式；手機使用亦如此，沒有哪個手機成癮的人會覺得自己整天用手機、甚至不去學校是件好事，只是他們沒有動力想要改變，所以父母的態度非常重要。 別急著評價對錯，試著同理孩子對於生活的挫敗感及手機的吸引力，引導孩子思考是不是親子雙方都有責任為失控的手機使用狀況做出調整。羅馬不是一天造成的，孩子也不是這輩子第一次拿起手機就決定要除了睡覺以外的時間都在使用它(甚至減少睡眠時間來使用手機)。父母一開始可能也想過要管理監督，卻在不知不覺間逐漸失控。參考我的前一篇讓小孩使用手機前，六項遵循原則文章，思考其中到底是哪一個或哪一些環節出了問題，讓孩子的手機使用狀況逐漸達到失控的地步，省思父母和孩子在手機使用過程所扮演的角色，雙方都有責任和義務共同承擔。 父母承擔了未盡管理義務的責任，也會激發孩子想要承擔自我管理的責任，雙方共同承擔與改變，可以協助孩子學習為自己的行為負責，也會更接納親子雙方共同討論出來的合理手機使用的規範。 2.思考如何安定親子關係，貿然禁止手機有一定風險 如果父母過去鮮少執行管理監督的責任，直到孩子失控之後才想要減少使用頻率，會讓孩子產生一種「事到如今才來關心我會不會太遲~」的感覺，如果父母激進地直接阻斷所有手機使用，視孩子的性格可能會有不同的結果；溫馴的孩子可能迫於無奈下從此不再使用，但如果孩子並沒有感受到真實生活的樂趣，他不用手機仍可能無法享受生活，也許整日昏睡、頹廢度日；也有孩子因為沒有被管控使用的習慣，容易造成親子衝突，甚至產生類似其他成癮問題的戒斷現象，如情緒暴躁易怒、不擇手段渴求手機使用、甚至傷人自傷的衝動行為等。 3.思考生活的推力與手機的拉力 一個興趣廣泛、享受在學校交友學習及家庭生活的孩子，他的手機是眾多有趣的資訊來源之一，頂多就是「手機用太多」，而絕對不會「失控造成生活失能」；所以需要好好思考，為什麼孩子沉迷網路世界，而不願意投入實際生活呢？也許學校充滿學習或人際挫折，家庭充滿疏離與衝突的氣氛，讓孩子感覺現實生活不令人期待與喜愛，反而在虛擬世界裡滿足了他的需求。 比如說，遭受校園霸凌的孩子可能或躲在相對安全的虛擬世界中尋求自我保護；渴望人際互動卻在實際生活中無法獲得滿足的孩子，就會在網路交友軟體尋求交流；在現實生活中低成就或害怕挫折的孩子，就會在遊戲中獲得成就感與安心，只要投入時間不斷練習就可以有不差的表現，而且遊戲就算死了還可以不斷重來，但人生可不容許如此，甚至家長或孩子本身都不容許有一丁點的挫折失敗，而避免在生活遭遇挫折的最好方法就是不要生活。 找出孩子的困難並處理解決，會有助於孩子重回實際生活，比如與校方合作妥善處理霸凌問題、降低孩子對於校園生活的抗拒，與孩子討論促進同儕互動關係的方法，肯定孩子任何微小的進步與成就逐步提升自信心等。 4.遞增孩子投入生活的程度、遞減手機耽溺的時間 孩子如果偶爾願意將目光轉移開螢幕時，就要讓那些時間更加充實並具有吸引力。比如說，孩子好不容易有一次願意一起去打球運動，便要讓那個過程變得更輕鬆有趣，也許一起喝飲料、吃冰，並且盡量避免嘮叨批評(「你就是因為都一直用手機不運動，所以球打得這麼爛」[改為「我喜歡和你一起做什麼的感覺，動一動也挺不錯的喔？！」) 把握每一次機會逐步延長孩子投入生活的時間，用同樣的原則態度持之以恆，孩子也許第一次只打了十分鐘的籃球就吵著回家用手機，下一次他會願意跟你打十五分鐘的籃球外加喝半罐運動飲料，再下一次他可以打三十分鐘並且一起吃一頓晚餐；孩子越體會到實際生活的充實樂趣，越可以減少手機耽溺的時間。 5.依據孩子喜好發展投入真實生活的興趣 也許我們化約孩子「手機成癮」的問題之前，可以較精緻地去觀察看看孩子使用手機都是在做些什麼呢？每個孩子都不盡相同，觀察孩子在虛擬世界裡面獲得了什麼，可以依據孩子的喜好去發展投入真實興趣，將有助於幫助我們的孩子重回現實生活。 比如孩子喜歡看手機影片，就改為看電視電影、參加戲劇表演課程、甚至自己拍攝玩具開箱影片等；孩子熱衷手機遊戲，那麼就讓孩子去學習電腦語言或程式設計，如果是射擊、對戰或駕駛遊戲類，就帶孩子去電子遊藝場、漆彈或VR體驗，如果是冒險奇幻類，就帶孩子實際四處走走看看這個大世界是如何充滿冒險與挑戰；孩子較多時間在社群網站流連，那麼就好好跟孩子聊聊他的朋友，積極鼓勵孩子與友伴經營實際的互動關係，或者塑造一些自然互動的情境，邀請其他同齡者或是孩子的同學全家一同出遊，締造親子及同儕自然互動的機會等等等。 和孩子討論他的喜好，以及他投入實際生活之後的想法感受，他喜不喜歡這些冒險？有沒有交到朋友？有哪個部分覺得不錯又有哪個部分覺得有待加強？重點是與孩子的互動過程讓他感覺家長真的有心想了解並參與他的生活，也會激發他想要參與自己生活的動機。 6.請溫柔地堅持手機使用規範 就像我們很容易養成熬夜的壞習慣，要改變成早睡早起的好習慣卻不太容易一樣，「改掉壞習慣並養成好習慣」的時間會比「養成壞習慣的時間」要長得多，也許要半年一年以上，才有辦法改變短短兩週就養成的手機使用壞習慣；所以如果父母試過了上述方式，不斷感覺自己熱臉貼冷屁股，不斷遭到孩子拒絕，仍請務必溫柔地堅持下去。 只要孩子真的有幾次機會體驗到投入真實生活的樂趣，親子關係也改善，他會越來越願意投入生活，此時再搭配我前一篇文章提到親子雙方約定手機的使用原則，便可以逐步改變孩子的問題行為模式。   7.就醫或安排心理治療/諮商，處理其他問題成因 如果以上方法真的都盡可能地嘗試了，仍然感覺有困難執行與改變孩子的手機使用問題，那麼或許就醫評估問題嚴重度、以及確認是否有其他問題干擾孩子也是一個可以考慮的舉措。臨床上發現，許多手機/網路成癮者有懼/拒學、注意力不足/過動疾患、對立反抗疾患、憂鬱症、焦慮症、身心症等問題，而這些問題可能讓孩子的手機使用問題更加複雜難解、也更困難獲得改善。 就醫之後視情況搭配藥物輔助情緒管控，安排心理治療/諮商了解個案的問題成因與改變策略，以及家族治療共同討論親子雙方可以共同改善的方向等，多管齊下將能協助孩子更有效率地學會自我管理手機使用的技巧。 手機使用與其他成癮行為的差異在於，其他的成癮行為追求的是完全戒除，完全不喝酒、不吸毒、不賭博、不抽菸等等；但是手機通常不太可能這一輩子完全不使用，所以重點並不是不使用就好，而是「自我管理與控制」，教導孩子學習自我管理，善用其他紓壓方法，重新拾回對於實際生活的樂趣與信心！  

「小孩一直跟我要手機，說他沒手機沒朋友，我到底應不應該給他手機呢？」我想，與其完全不讓孩子碰觸手機成為原始人、或是無法與同學有共通話題而顯得格格不入，應該教孩子學會善用手機的資訊便利性，並學會如何自我管理。   「我的小孩小學六年級，一直跟我要手機，說他沒手機沒朋友，好像有點檔不住的感覺~我到底應不應該給他手機呢？好怕他整天都黏在手機上怎麼辦？」網友捎來的訊息上這樣憂慮地陳述著。 就我的觀點，我們生活在網路世代，想要讓孩子完全不接觸這些文明的產物而天然地成長幾乎是不可能的事，除非離群索居住在荒郊野外，不上學也不和外界接觸。所以我個人認為，與其完全不讓孩子碰觸手機成為原始人、或是無法與同學有共通話題而顯得格格不入，我覺得應該教孩子學會善用手機的資訊便利性，並學會如何自我管理。 孩子很少自行購買手機，多數是大人贈予的，我建議大人如果給了某些福利，就應該同時執行管理的權限；就像每個人都可以登錄使用Facebook，但如果網友違反某些規定就會被警告甚至停權一樣，必須在讓小孩使用手機之前共同討論並遵循幾項原則： 1.父母必須以身作則 這是最重要的一點。孩子對這個世界的理解都與父母給他們的示範有關。如果父母每天二十四小時手機不離手，閒暇週末時光不出遊、不與人互動、不整理家裡、不從事任何可以好好投入生活的作為，或是邊做這些事也邊滑著手機，那我相信孩子也很容易學習到這樣使用手機的方法，而且父母也將困難有堅定的立場教導孩子「有限度地使用手機」。 2.事先擬定使用規範並和孩子達成共識 讓孩子先確實完成他必須完成的任務，比如完成學校功課、戶外運動三十分鐘等，之後再給予手機作為調劑或酬賞，就像糖果餅乾或是其他玩具遊戲所扮演的角色一樣；並且訂立時間及內容限制，如發育中的孩子因為手機藍光對於視力的負面影響，不建議一日使用時間超過三十分鐘，不能帶手機到校影響學習或有丟失的風險，並且使用兒童親善策略鎖住不適合孩子觀看的主題內容等。 3.確實執行約定 時間到就不經提醒、自己關掉手機的孩子屈指可數，所以大人必須小心注意時間，頂多可以讓孩子在手機任務未完成之前再多彈性延長一些時間(比如正在玩一些小遊戲而該局尚未結束等)，畢竟我們大人也不樂意被中斷喜歡的事情；但不能讓孩子無限制使用，直到數小時之後才急急忙忙提醒孩子時間早就超過了，這樣一來，孩子會認為約定不具效力，之後也不會想要遵守它。   4.溫柔而堅定地處理孩子的情緒 喜歡的玩具不能再玩了肯定是很難過的，孩子的手機被收回，難免情緒起伏，也許悶悶不樂、也許大哭大鬧，這是剛開放手機使用極有可能會發生的事情，大人毋須驚慌煩躁，也千萬不要因此就讓孩子無限制使用。只要好好控制住大人自己的情緒，溫柔而堅定地告訴孩子「我知道你手機被收走很不開心，但你也知道這是我們一開始就約定好的，也知道手機使用太久對眼睛不好，對不對呢？我陪你去玩玩具/打球/玩牌好嗎？」每一次都確實溫柔而堅定地執行約定，一段時間之後，孩子知道沒有轉圜餘地便不會再測試大人的底線；雖然之後還是有可能偶爾會想再測試看看，這時也一樣遵循預先的約定就可以了。 5.拒絕手機育兒 老實說，手機的魅力是無遠弗屆的。任何年紀、任何時間地點、任何耐不住無聊、大哭大鬧或興奮奔跑的孩子，只要一支手機，馬上就會安靜下來；大人可以享受片刻的寧靜、又不用擔心孩子爭吵或危險，真的相當方便好用。但是如此一來，孩子和大人都過度依賴手機帶來的方便性與娛樂性，手機成了孩子唯一的最愛，最後就可能達到失控的地步。 6.投其所好培養孩子興趣 家長需要想出許多花招來引發孩子的興趣，讓他們覺得手機只是眾多生活中有趣事物的其中一種，就不致於過度沉溺。善用手機提供的集體智慧可以讓我們到戶外善用許多過去不曾知道的訊息，帶孩子搭公車火車到罕有人煙的秘境探險、約三兩同好到郊外露營、參加漆彈、潛水、攀樹或自我挑戰等有趣課程擴展視野；室內的話也可以有許多桌遊、卡牌遊戲、戲劇演出、五花八門的繪本圖書、以及DIY民俗傳統遊具等。只要願意花心思跟孩子一起努力挖掘生命當中其他美好事物，他就不會想要整天耽溺在手機那麼小的方框框中。 看出來了嗎？以上這六項舉措的重點只有一句話，就是家長以身作則、堅持使用規範並引導孩子投入生活，將手機作為眾多有趣事物或資訊來源之一，便能幫助孩子合理使用手機，杜絕手機成癮！  

在門診經常聽家長提及許多驚心動魄的畫面—孩子走路不看路，沒注意到車子過來；東西拿在手上就喜歡甩、丟，常常不小心揮到人；越跟他說不可以的事情越要去做，例如喜歡從很高的地方跳下來、嘗試一些危險的東西……。過去有許多文獻，針對這樣的現象執行大型研究來探討，結果發現，ADHD的孩子相較於非ADHD的孩子，在發生車禍意外、頭部外傷、腦震盪、骨折、挫傷等風險是較高的，甚至，發生燒燙傷意外的機會也較非ADHD的孩子高出許多。等等，ADHD為什麼跟燒燙傷也有關係？ 有關ADHD和燒燙傷相關的研究其實並不好做，因為燒燙傷雖然是一個高風險甚至可能危及生命的傷害，但普遍來說發生機會並不算高，因此在臨床上要透過長期追蹤ADHD患者來偵測燒燙傷發生的機會，在實務上非常困難。因此，目前有關ADHD與燒燙傷的研究，絕大多數為病歷回顧或是人口資料庫研究。以兩篇比較近期的大型資料庫研究來看，第一篇是2018年發表，以英國的人口資料庫為基礎的研究，在3至17歲的年齡層族群，蒐集了15,126位ADHD的患者及263,724位非ADHD的兒童/青少年，一直追蹤到他們年滿25歲，去比較兩個族群發生燒燙傷的機率，結果發現，ADHD的患者發生燒燙傷的機會是非ADHD族群的兩倍[1]。而另一個以我們台灣的健保資料庫為基礎的研究，以所有未滿18 歲的兒童青少年為族群探討，蒐集了52,705位ADHD患者，並在校正年齡、性別、家庭社經地位及其他共病後，和另外52,705位非ADHD的兒童青少年相較，結果顯示，ADHD族群發生燒燙傷的機率為4.6%，非ADHD的族群發生率則為2.6%，ADHD族群發生燒燙傷的風險明顯高出許多，兩組間存在顯著的差異[2]。 為什麼ADHD的孩子會有較高的燒燙傷發生率呢？其實，目前確切的相關因子仍不清楚，曾有文獻提到ADHD的核心症狀：注意力缺失—可能造成對危險的覺察較低，行為舉止較為粗心，或是曾被提醒相關風險卻還是忘記；衝動控制不足—喜歡尋求刺激，被告知不可以，但還是克制不住想去做……等，這些狀況都可能導致ADHD的孩子因為好奇想嘗試玩火，或是不小心碰到、翻倒，導致燒燙傷的發生，但是確切的因果關係，仍然有待更多的研究來驗證。 既然知道這樣的危險性，那我們可以做什麼事情來預防呢？一個大型資料庫研究顯示，以個案自我對照法(將個案本身分成有服藥的區間和未服藥的區間來做比較)來看，結果發現，接受藥物治療的區間發生燒燙傷意外的風險明顯較低，相較未服藥區間約可下降51%，且藥物治療的時間愈長，風險下降的機會愈高。雖然確切的影響機制尚不明確，但透過藥物治療改善ADHD的核心症狀，減少症狀帶來的危險行為，或許是個可行的方法[3]。 參考文獻   Prasad, V.; West, J.; Sayal, K.; Kendrick, D. Injury among children and young people with and without attention-deficit hyperactivity disorder in the community: The risk of fractures, thermal injuries, and poisonings. Child: Care, Health and Development 2018, 44, 871-878, doi:10.1111/cch.12591. Yeh, J.Y.; Hou, T.Y.; Tseng, W.T.; Chen, V.C.; Yang, Y.H.; Kuo, T.Y.; Weng, J.C.; Lee, C.T.; Chen, Y.L.; Lee, M.J. Association Between Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Risk of Burn Injury: A Propensity-Matched Cohort Study. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2020, 16, 1249-1255, doi:10.2147/ndt.S242153. Chen, V.C.; Yang, Y.H.; Yu Kuo, T.; Lu, M.L.; Tseng, W.T.; Hou, T.Y.; Yeh, J.Y.; Lee, C.T.; Chen, Y.L.; Lee, M.J., et al. Methylphenidate and the risk of burn injury among children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Epidemiol Psychiatr Sci 2020, 29, e146, doi:10.1017/s2045796020000608.  

自2021年5月中Covid-19在台灣爆發疫情，病毒感染對生命造成的威脅，三級警戒對生活帶來的不便，恐慌、焦慮等不安感受慢慢浮現，從成人到兒童，幾乎無一倖免地受到疫情所帶來的衝擊。而疫情對心理健康造成的影響，尤其是在兒童青少年這些未成年族群，或許可由今年JAMA Health Forum的一篇文章提供給我們作為借鏡。根據美國的Kaiser Family Foundation (KFF) 調查指出，青少年、幼童、LGBTQ的青年人與有色人種的孩童，是這波全球疫情下衍生心理健康問題的易感族群。可能的影響因素包括：學校關閉、社交距離、被迫關在家裡等政令，都可能令他們感覺到孤獨和被隔離。此外，疫情對父母造成的壓力，例如失去工作、經濟壓力、或是沒有時間照顧家中的子女等，這些壓力也有可能影響父母的心理健康，甚至將壓力轉嫁到孩子身上，進而影響整體家庭的互動和支持功能。更雪上加霜的是，除了家庭內部的功能失調，外部支持系統也因為疫情關係而無法提供後援，以美國為例，2020年2月到10月間，接受兒童健康保險計劃(Children’s Health Insurance Program)服務的社福機構就減少了一半，能夠提供給弱勢家庭的資源支持也因此大幅減少。然而，其實從Covid-19疫情開始前，青少年的身心健康問題——例如感覺悲傷、無望、自殺想法，在近年來有逐步惡化的趨勢。而在Covid-19大流行後，青少年情緒困擾的比例更是大幅上升，有1/4的中學生覺得自己的情緒和認知健康變得更差，另外有2/3的青少年覺得自己無法好好處理緊張的情緒以及來自同儕關係的壓力。一份以家長為主的調查研究亦顯示，家有5-12歲的學齡兒童的父母中，有1/5覺得他們的子女的心理健康或情緒狀態變差了，6.3%覺得子女的焦慮症狀變嚴重，4.4%觀察到憂鬱的徵狀。這些在疫情期間對兒童青少年心理帶來的影響，可能的因素包括被迫留在家裡（不能外出），以及常規生活習慣被破壞。而除了美國以外，Covid-19疫情對亞洲族群的影響亦表現在多種情緒及生理困擾，一大型統合分析報告，共涵蓋23個於中國及土耳其的調查研究，統計57,927位的兒童青少年發現，於2019-2020年 Covid-19流行期間，共有29%的兒童青少年族群符合憂鬱診斷、26%有焦慮、44%有睡眠疾患，更有高達48%呈現創傷後壓力症候群的症狀表現！另外，值得注意的是，在2020年間，6-12歲兒童的強迫症狀及妥瑞症狀均有增加的趨勢，另一方面，由於注意力缺失過動症狀而就醫的個案卻減少了，可能的原因包括孩童因為疫情未到學校，使老師減少了觀察相關症狀的機會。Covid-19疫情對兒童青少年身心健康的影響，可能不會隨著疫情趨緩而消失，相反的，隨著大家生活逐步恢復常軌，重返校園生活的適應、重新連結人際關係的壓力，都可能讓這些焦慮、憂鬱症狀持續惡化，政府應擬定相關公衛政策，協助這些學生復課的心理準備，例如提供相關資源連結、線上諮詢平台、組織同儕支持團體，加強家長對心理健康的認知資訊等。更重要的是，這些心理健康服務必須更深化且持續的提供，因為很多情緒症狀可能隨時間才會慢慢浮現，積極監測、主動協助、持續服務、長期支持，才能陪伴我們兒童青少年度過疫情下的心理危機，身心健全成長。 參考文獻1.Stephenson J. Children and Teens Struggling with Mental Health During COVID-19 Pandemic. JAMA Health Forum. 2021;2(6):e211701. doi:10.1001/jamahealthforum.2021.17012.Ma L, Mazidi M, Li K, Li Y, Chen S, Kirwan R, Zhou H, Yan N, Rahman A, Wang W, Wang Y. Prevalence of mental health problems among children and adolescents during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2021 Jun 18;293:78-89. doi: 10.1016/j.jad.2021.06.021.3.Moreno C, Wykes T, Galderisi S, Nordentoft M, Crossley N, Jones N, Cannon M, Correll CU, Byrne L, Carr S, Chen EYH, Gorwood P, Johnson S, Kärkkäinen H, Krystal JH, Lee J, Lieberman J, López-Jaramillo C, Männikkö M, Phillips MR, Uchida H, Vieta E, Vita A, Arango C. How mental health care should change as a consequence of the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Sep;7(9):813-824. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30307-2. Epub 2020 Jul 16. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2021 Jul;8(7):e16.

根據臨床的觀察，注意力不足過動症（ADHD）的兒童也常常出現焦慮的症狀，過去的流行病學研究指出大約有25-50%的ADHD患者有共病焦慮疾患1,2。藥物相關的研究顯示焦慮可以被視為對短期藥物治療反應的潛在調節因子，之前的研究發現ADHD共病焦慮的患者比起沒有共病焦慮的ADHD患者，對於Methylphenidate的療效反應較差且會有比較多的副作用3。另一方面，Methylphenidate的使用也被觀察到與產生焦慮和緊張感的副作用有關，曾有研究指出，使用Methylphenidate焦慮副作用的頻率是使用安慰劑的至少兩倍4。既然中樞神經活化劑是治療ADHD最有效的短期治療藥物，而焦慮是ADHD兒童使用藥物常見的副作用，準確的評估中樞神經活化劑的焦慮副作用，對於臨床處理這些兒童的症狀是很重要的。以下介紹的這篇統合分析研究5，主要是檢視既有的隨機分配、安慰劑控制的藥物試驗資料，探討中樞神經活化劑使用對ADHD患者產生焦慮症狀的風險量化。藥物治療會造成焦慮嗎？這篇研究使用PubMed資料庫搜尋找出所有雙盲、隨機分配、安慰劑控制的中樞神經活化劑在ADHD兒童的療效試驗，研究使用固定式模型(fixed-effects) 統合分析，比較中樞神經活化劑和安慰劑使用對ADHD兒童產生焦慮副作用風險，接著使用分層次群組分析(stratified subgroup analysis)和整合回歸(meta-regression)去檢驗中樞神經活化劑的種類、劑量、持續使用時間、和試驗設計與焦慮風險的關聯性。這篇統合分析涵蓋23篇文章共2959位ADHD兒童，結果顯示，使用中樞神經活化劑相關的焦慮副作用其風險顯著地低於使用安慰劑治療的組別，平均降低14%的風險(Relative risk=0.86 [95% CI:0.77, 0.95])，且越高劑量的中樞神經活化劑治療與越低的焦慮風險相關(相對於安慰劑的治療) (β = -0.0039 [95% CI: -0.00718, -0.00064], z = -2.34, p = 0.019)。短效藥物相較於長效藥物與焦慮的相關風險沒有顯著的差異；但同與安慰劑組相較時，短效藥物相關的焦慮風險顯著較低(RR = 0.83 [95% CI: 0.74, 0.93], z=-3.14, p = 0.002)，而長效藥物與安慰劑相比則沒有顯著差異(RR = 0.99 [95% CI: 0.77, 1.27], z=-0.10, p = 0.92)。藥物治療降低焦慮風險根據上述文章結論，使用中樞神經活化劑在ADHD兒童身上，能顯著降低焦慮風險，且更進一步的分析顯示，藥物劑量和焦慮的風險呈現負相關，意即使用的藥物劑量越高，焦慮的風險越低。這個發現並不排除有些兒童可能因中樞神經活化劑使用而造成焦慮提高的風險，但更重要的是ADHD兒童在中樞神經活化劑的治療下，焦慮的症狀得到改善（可能與ADHD症狀改善有關)。另外，在這篇研究所分析的資料顯示，安慰劑組的患者反而出現焦慮症狀惡化的情形，所以對於之前使用中樞神經活化劑而產生新的焦慮症狀或焦慮症狀惡化，但ADHD症狀顯著改善的兒童，需考慮再度給予ADHD兒童藥物治療，因為這些焦慮症狀可能是巧合發生，而非源自於神經活化劑的治療副作用。參考資料1.March JS, Swanson JM, Arnold LE, et al. Anxiety as a predictor and outcome variable in the multimodal treatment study of children with ADHD (MTA). Journal of abnormal child psychology. 2000;28(6):527-541.2.Sciberras E, Lycett K, Efron D, Mensah F, Gerner B, Hiscock H. Anxiety in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2014;133(5):801-808.3.Ter-Stepanian M, Grizenko N, Zappitelli M, Joober R. Clinical response to methylphenidate in children diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder and comorbid psychiatric disorders. Can J Psychiatry. 2010;55(5):305-312.4.Nextwave. Pharmaceuticals: Product Information: QUILLIVANT (TM) XR oral extended release suspension, methylphenidate HCl oral extended release suspension. Cupertino, CA. 2012.5.Coughlin CG, Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E, Stuckelman ZD, Bloch MH. Meta-Analysis: Reduced Risk of Anxiety with Psychostimulant Treatment in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015;25(8):611-617.

現在人的生活，雖然多半有足量飲食，但是營養不一定會均衡。根據美國疾病管制中心(Centers for Disease control and prevention)的研究報告顯示，在過去的十年中，美國兒童和青少年使用營養補充品的比例一直在三分之一左右，但有越來越多的人會使用營養補充品。【2015-2020年美國人飲食指南】建議應透過日常飲食來滿足兒童的營養需求，但在有些情況下，可能建議增加營養補充品。例如，美國兒科醫學會(American Academy of Pediatrics)建議若是純母乳餵養的嬰兒，建議補充維生素D。研究表明，兒童使用營養補充品的最常見原因是為了改善或維持健康。但只有18%的兒童是根據衛生專業人員的建議服用補充食品[1]。綜合維他命(Multivitamin-mineral supplements)是最常用的營養補充品，約有四分之一的年輕人服用。約4%的兒童和青少年僅使用維生素D、3％使用維生素C、1.8%使用益生菌和約1%使用褪黑激素(melatonin)，omega-3脂肪酸或植物補品。營養補充品的使用隨著家庭年收入和家庭教育水平的提高而增加。約40%的亞洲和白人兒童和青少年服用了補品，而黑人兒童和西班牙裔兒童中約有21%服用了補充劑。但是，使用一種以上營養補充品的兒童比例從2009-2010年的4.3%增加到2017-2018年的7.1%。在這篇JAMA的文章中[1]，作者提醒我們，使用多種補充劑可能導致營養素在體內累積劑量過高，因為許多產品都包含每日建議攝入量的100%或更多。作者建議要結合飲食中的營養成分，與營養補充品的劑量，才能為臨床實踐和飲食建議提供依據。注意力不足過動症(Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)個案，其病因常是多因素的，過去的治療除了常規的藥物治療外，很多研究會聚焦於營養補充品作為協助，看能否改善相關的症狀。過去曾有證據顯示，在不考慮年齡和補充配方的情況下，接受礦物質補充（包含鋅、鐵及鎂）的兒童與接受安慰劑的兒童相比，在不同的行為測試中可能表現更好。因此在這篇2015年的systemic review中，試圖回顧有關礦物質補充，在預防和處理ADHD症狀中的作用力。他們聚焦在「鐵」、「鐵補充劑」、「鎂」、「鎂補充劑」、「鋅」、「鋅補充劑」，使用 「ADHD」作為關鍵詞；總共收入符合條件的隨機對照試驗共11篇。結果發現，在ADHD兒童中使用礦物質補充劑並沒有明顯的證據可以改善ADHD症狀。此研究的結論認為，需要更多的證據去了解補充鋅、鎂和鐵對兒童ADHD症狀的作用[2]。補充多元不飽和脂肪酸(Polyunsaturated fatty acids, PUFA)對兒童和青少年的ADHD症狀不一定有幫助，多數研究顯示補充PUFA沒有益處，儘管有部分的數據確實顯示使用omega-3和omega-6補充劑有改善[3]。根據2018年這篇統合分析，對來自11個國家，包含2240名參與者(包含ADHD個案與對照組)的19項臨床試驗進行進行分析，結果發現與安慰劑對照和非安慰劑對照試驗相比，omega-3多元不飽和脂肪酸治療與焦慮症狀的改善相關。對於症狀明顯且臨床狀況的ADHD受試者，其omega-3多不飽和脂肪酸的抗焦慮作用也更強[4]。統整目前的研究結果，若為了改善ADHD患者的ADHD症狀，補充礦物質補充劑尚未有明顯的幫助，但若有焦慮症狀，可考慮補充omega-3。重要的是，應尋求已經具有明顯療效的治療方式（即藥物治療與行為治療），切勿聽取未經實證研究的言論而花了冤枉錢。 參考文獻1. Kuehn BM. Supplement Use Is Common Among Children and Adolescents. JAMA. 2020;324(22):2248.2. Hariri M, Azadbakht L. Magnesium, Iron, and Zinc Supplementation for the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Systematic Review on the Recent Literature. Int J Prev Med. 2015;6:83.3. Gillies D, Sinn J, Lad SS, Leach MJ, Ross MJ. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2012(7):CD007986.4. Su KP, Tseng PT, Lin PY, et al. Association of Use of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids With Changes in Severity of Anxiety Symptoms: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2018;1(5):e182327.

癲癇(Seizure)是兒童青少年可能出現的神經疾病，一旦發生癲癇，個案須就醫找出病因，也需要持續追蹤，部分個案需要持續服藥。癲癇的起因是大腦神經細胞有突發的、不正常的放電，會導致個案在行為、動作、認知、情緒上有所改變，因為腦部異常放電的原因或部位不同，個案會有不同的症狀，常見的臨床表徵是發作時個案會失去意識、或是肌肉會有不自主抽搐、失禁…等，大部分持續發作的時間是數十秒到一、兩分鐘。過去曾有人提出，注意力不足過動症（ADHD）的個案，其癲癇發作的風險可能會增加。曾有研究認為使用methylphenidate治療會增加癲癇的風險，也因此讓很多家長擔心用藥的副作用。但過去的研究並沒有控制干擾因子，有些研究在設計的時候也會排除原先就有癲癇病史的個案。因此，ADHD藥物治療是否會增加癲癇發作的風險，仍是不確定的。有一篇發表在2018 年Neurology期刊上的論文Attention-deficit/hyperactivity disorder medication and seizures試圖解決這個疑惑[1]。此次研究嘗試用大數據分析長期資料，從2005年到2014年間，追蹤了801,838名ADHD個案，這些個案是從Truven Health Market Scan處方及理賠的資料庫篩選出來，來檢驗ADHD藥物是否增加了ADHD個案(不論有沒有癲癇病史)癲癇發作的可能性。首先，這個研究評估了ADHD個案癲癇發作的整體風險；其次，分析了ADHD個案接受藥物治療幾個月內癲癇發作的機率，而同一個案在調整抗癲癇藥物時的機率變化；第三，追蹤過去2年接受藥物治療的患者，其癲癇發作的機率與持續的時間。研究結果顯示，與非ADHD的對照組相比，ADHD個案組癲癇發作的機率更高（男性OR = 2.33, 95%CI= 2.24-2.42; 女性OR = 2.31, 95%CI = 2.22-2.42）。 在調整干擾因子後的比較，ADHD藥物治療反而會降低癲癇發作的機會(Odds)（過去有的癲癇病史的個案OR = 0.71,95%CI = 0.60-0.85；過去無癲癇發作的病史OR = 0.71,95%CI = 0.62-0.82）。長期追蹤研究檢視了若累積越高的藥物劑量，會不會增加癲癇發生的可能，結果認為沒有證據證明ADHD藥物使用與癲癇發作之間有關聯（有癲癇病史個案OR = 0.87,95％CI = 0.59-1.30; 無癲癇病史個案OR = 1.01,95％CI = 0.80-1.28）。此研究再次證實ADHD個案癲癇發作的風險比較高。然而，ADHD藥物治療與個案癲癇發作的風險降低相關，這表示ADHD藥物不一定會增加癲癇發作風險。如果有難治型癲癇的個案需要使用注意力的藥物，除了methylphenidate之外也可以考慮思銳(Atomoxetine)，Atomoxetine除了不影響癲癇發作的風險之外，也不容易與抗癲癇藥物發生藥物相互作用。建議家長可與醫師討論ADHD個案治療的選擇、藥物使用的劑量以及相關的副作用，並告知醫師個案的過去病史（是否有癲癇）、目前使用藥物、是否有藥物過敏等資訊，經過醫病雙方充分的溝通來做出最適合孩子的決定。參考文獻Wiggs KK, Chang Z, Quinn PD, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder medication and seizures. Neurology. 2018;90(13):e1104-e1110. 

小皮是國小一年級的男生，從幼稚園開始，老師就反應他注意力不集中、忘東忘西、粗心大意、寫作業要寫很久、動來動去坐不住、衝動性高、容易不耐煩、像個小馬達一樣動個不停、跑來跑去、吃飯動作慢、很晚才學會用剪刀，也容易讓自己不小心受傷，而且怎麼講都沒用。父母親參考網路上的資訊，覺得孩子只是比較好動，讓他多去戶外跑跳，學一些運動就好了，然而上了足球課之後又發現，孩子的肢體協調能力並不好，跑步也容易跌倒，球也常常接不到。爸爸把小皮帶來門診，經過仔細的評估後，醫生說他是注意力不足過動症的混合型，合併動作協調發展障礙症(Developmental coordination disorder,DCD )。經過藥物治療，以及手功能的訓練之後，小皮開始跟上進度，學習也改善了。爸爸因此有個疑問「小皮一整天都動個不停，應該運動神經很好，為什麼他會肢體不協調呢?」什麼是動作協調發展障礙症？動作協調發展障礙症（DCD）指的是孩子的動作協調能力低於該年齡層需要達到的程度，常見的症狀是動作較為笨拙緩慢，例如：較難接住東西，或是困難使用剪刀餐具…等。有動作協調發展障礙症的孩子，常因為肌耐力或協調性不夠，導致他們吃飯太慢、收東西太慢，影響到他們的學習跟日常生活，也容易被大人責備。趕時間的父母親或老師，可能因此會多幫忙孩子一些，但可能因此更容易讓孩子訓練的機會不夠，無法透過日常生活訓練他們的肌耐力或協調性。過去有研究評估患有注意力不足過動症兒童，與沒有患病的兒童相比，其精細動作、粗大動作、衝動控制，以及注意力方面存在顯著的差異。其中，注意力與衝動控制的能力，可以預測兒童的精細與粗大動作的能力，但兒童的活動量並非精細動作能力的預測因素1。意思就是，孩子的活動量大，不表示孩子的動作控制能力較佳。有一篇2015年的系統性回顧，分析了在6至16歲的注意力不足過動症兒童的動作技能以及藥物對其動作技能的影響。在主要數據庫中引入了檢索的45篇文章中，有30篇描述了注意力不足過動症兒童的動作技能，另有15篇文章分析了注意力不足過動症藥物對動作技能和動作控制的影響。研究發現，超過一半的注意力不足過動症兒童在粗大動作及精細運動方面有困難。使用藥物可將28％至67％注意力不足過動症兒童之運動技能提高到正常範圍，但服藥期間仍表現出動作障礙的兒童可能符合動作協調發展障礙症（DCD）的診斷標準2。合併注意力不足過動症與動作協調發展障礙症的兒童，其知覺推理能力落後於單獨有注意力不足過動症的個案3。所以，評估注意力不足過動症兒童的動作技能也是臨床上重要的工作之一，而合併動作技能困難的孩子也應轉介相關的治療，減少動作笨拙帶來的生活與學習困擾。參考文獻1.Tseng MH, Henderson A, Chow SM, Yao G. Relationship between motor proficiency, attention, impulse, and activity in children with ADHD. Dev Med Child Neurol. 2004;46(6):381-388.2.Kaiser ML, Schoemaker MM, Albaret JM, Geuze RH. What is the evidence of impaired motor skills and motor control among children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)? Systematic review of the literature. Res Dev Disabil. 2015;36C:338-357.3.Bart O, Podoly T, Bar-Haim Y. A preliminary study on the effect of methylphenidate on motor performance in children with comorbid DCD and ADHD. Res Dev Disabil. 2010;31(6):1443-1447.

他15歲，遭診斷重鬱症，終日鬱鬱寡歡，缺乏動力做任何事。他的父母是一對怨偶，總是衝突不斷。而自從媽媽在他五歲的時候告訴他：「如果不是因為有了你，我才不會嫁給你爸」；他覺得他在這世界上是多餘的累贅、甚至是罪人，羈絆了母親尋找自己的幸褔，於是他總想著什麼時候要結束自己的生命。她32歲，雖然表面看來工作穩定，但她完全無法投入親密關係。自幼，她的父母忙碌於各自的工作與生活，鮮少互動溝通，他們像極了住在同一個屋簷下互不相識的室友，他們對我的個案說：「我們很不幸福，不過為了要照顧你，才沒有離婚，單親家庭的小孩很可憐。」我的個案卻寧願單親，那她就不需要去揹負父母生活過得不美滿愉快的責任了。​父母婚姻不幸福，孩子覺得是自己的錯我的個案都長大了，但都覺得是因為自己，父母才困在婚姻裡，因為他們害父母不幸福，所以他們也沒有資格幸褔；或者，他們沒有自信可以在自己這麼不幸的狀況下，給伴侶或自己的小孩幸褔。婚姻，是一段漫長而現實的路。沒有戀愛的粉紅色泡泡，只有考驗與挑戰。無論男女，無一倖免地都為婚姻做出了許多犧牲，包括無法再隨興地與異性出遊、必須扮演為人父母或配偶的角色、必須顧及親家的感受等(當然一些對於婚姻沒有覺悟的人可能例外)。現實的困頓裡，你可曾懷疑過婚姻的投資報酬率？問過自己「我為什麼要結婚？」然後你轉頭看向你們的孩子，告訴自己「為了孩子，繼續堅持」吧！不，請不要為了孩子堅持，如果你想堅持，請找到你自己想為婚姻努力的理由，不要把孩子拖入讓你不得不堅持的原罪裡。無論你們的關係後來變得如何，當初是你們決定要在一起的，絕對是因為父母，孩子才會誕生在這個世界上，所以父母本來就必須要為孩子的生命共同努力。​但孩子是被決定的，他們並沒有選擇要當你們的孩子，所以他們沒有去承擔你們婚姻變化的責任。我的一個個案告訴我：「我們最後會離婚就是因為沒有生小孩、沒有羈絆他的人」。但是仔細探詢下來才發現，他們的關係早就缺乏溝通、滿目瘡痍，一個奮力經營家庭及工作生活、一個每天閒散吃喝玩樂，生活目標和腳步不一讓他們的距離越拉越遠，終至走向分手。然而他們不願接受兩個人都必需為關係的結束負責，於是把責任賴給從來不存在的孩子。​婚姻的羈絆，為什麼不能是伴侶關係本身？如果婚姻一定要有個羈絆的話，為什麼不能是伴侶兩人之間的關係，而非要牽扯孩子呢？因為愛所以願意犧牲一些自由，如果愛消退了，也要兩個人一起去思考讓感情回溫的方式，或許暫時脫離柴米油鹽的家庭生活，兩人好好約會、好好溝通，就像戀愛的時候一樣；或者進行婚姻諮詢找出兩人感情變化的原因，共同討論解決的辦法。如果兩人不願意再共同經營關係，也請承擔起結束關係的責任，你們可以找到不必然是夫妻，卻可以分別繼續當孩子的父母的方法。如果不希望結束關係，勢必也有許多理由，比如經濟因素、自我期待、他人眼光及輿論壓力、沒有準備好改變而情願不開心但過著習慣的日子等等；如果維繫婚姻的原因真的只剩下孩子，請父母務必體認到這也是你們的選擇，並不是孩子的選擇。當然每個孩子都會希望父母關係良好、家庭圓滿，但他們(通常)沒有拿刀威脅父母非要維持婚姻，而是父母決定要為孩子留在婚姻裡的，所以請不要把對於婚姻的無奈與憤怒丟包在孩子身上。我們每個人都是父母生下來的孩子，都希望可以是愛的結晶，也希望這份愛是可以長久延續的；然而殘忍的事實是，每段關係都有不同的樣貌，也許不一定一直是幸褔美滿的。但無論如何，請記得，當愛已成往事，不要把孩子當作婚姻羈絆的理由~

注意力不足過動疾患（ADHD）是一種常見的神經發展障礙，估計全世界兒童和青少年的患病率為7.2％。ADHD患者中又有60%的人，ADHD的症狀會持續到成年期。已發現ADHD與一系列不良結果相關，包括學習成績較差、其他精神疾病、藥物濫用疾病、犯罪、失業和醫療體系的額外成本和使用。ADHD與不良身體健康相關結果之間的關聯，如腦外傷相關。儘管與ADHD有關的功能障礙和不良健康後果的研究已經確定，但死亡率相關的調查很少，儘管都表明風險比一般人更高。丹麥Dalsgaard等人的研究表明，患有ADHD的人的死亡率比起那些沒有ADHD的人高2倍（死亡率比，2.07； 95%CI，1.70-2.50），London等人研究顯示校正後的危險比為1.78（95%CI，1.01-3.12）。一項為期33年的追蹤研究，發現比較207名患有ADHD的男孩和178名沒有ADHD的男孩，ADHD組有較高的傷害死亡率。另一項台灣大樣本的追蹤研究，比較275,980位 ADHD的人與1,931,860位性別和年齡匹配的對照組進行比較。兩個群體平均（SD）年齡為9.61（5.74）年，大部分參與者為男性，追蹤期間包括ADHD組的727人（佔0.26%）與非ADHD組 3,594人（0.19%）死亡。在調整了潛在的干擾因素之後，與非ADHD組相比，ADHD患者的總死亡率更高（校正後危險比1.07；95%CI，1.00-1.17）和自殺造成的更高的傷害致死率（經調整的危險比2.09；95%CI，1.62-2.71）、意外傷害（調整後的危險比1.30; 95%CI，1.10-1.52）和他殺（調整後的危險比2.00；95%CI 1.09-3.68）。而自然原因死亡率的風險並未增加。在這項研究中，ADHD與更高的傷害、死亡率相關，尤其是因自殺、意外傷害和他殺造成的死亡率，這些研究的結果強調了預防ADHD患者因傷害而導致的過早死亡的危險因素的重要性。一些研究支持ADHD的藥物治療可有效降低人身傷害帶來的危險、骨折、交通事故、大腦傷害和自殺。然而，仍然需要進一步的研究來評估藥物對傷害死亡率的影響，包括及早診斷及有效的ADHD治療帶來的差異。教導如何做好情緒調節、提供安全建議、教導安全防護和維護環境安全也可能會有所幫助。 參考文獻1. Thomas R, Sanders S, Doust J, Beller E, Glasziou P. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2015;135(4):e994-e1001. doi:10.1542/peds.2014-34822. Sibley MH, Swanson JM, Arnold LE, et al; MTA Cooperative Group. Defining ADHD symptom persistence in adulthood: optimizing sensitivity and specificity. J Child Psychol Psychiatry. 2017;58(6):655-662. doi:10.1111/jcpp.126203. Erskine HE, Norman RE, Ferrari AJ, et al. Long-term outcomes of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2016;55(10): 841-850. doi:10.1016/j.jaac.2016.06.0164. Liou YJ, Wei HT, Chen MH, et al. Risk of traumatic brain injury among children, adolescents, and young adults with attention-deficit hyperactivity disorder in Taiwan. J Adolesc Health. 2018;63(2):233-238. doi:10.1016/j. jadohealth.2018.02.0125. Dalsgaard S, Østergaard SD, Leckman JF, Mortensen PB, Pedersen MG. Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: a nationwide cohort study. Lancet. 2015;385(9983): 2190-2196. doi:10.1016/S0140-6736(14)61684-66. London AS, Landes SD. Attention deficit hyperactivity disorder and adult mortality. Prev Med. 2016;90:8-10. doi:10.1016/j.ypmed.2016.06.0217. Klein RG, Mannuzza S, Olazagasti MA, et al. Clinical and functional outcome of childhood attention-deficit/ hyperactivity disorder 33 years later. Arch Gen Psychiatry. 2012;69(12):1295-1303. doi:10.1001/archgenpsychiatry. 2012.2718. Ramos R, Freire C, Julvez J, et al. Association of ADHD symptoms and social competence with cognitive status in preschoolers. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2013;22(3):153-164. doi:10.1007/s00787-012-0334-19. Chen VC, Chan HL, Wu SI, et al. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Mortality Risk in Taiwan. JAMA Netw Open. 2019;2(8):e198714. Published 2019 Aug 2. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.8714

壓力是每個年齡層生活中的正常部分，下列是兒童和青少年可以用來因應壓力的健康對策： 短期壓力可以促使孩子為準備上台表演鋼琴而練習，或者激發想與朋友外出的青少年留在家中讀書，但是一旦壓力是長期持續的，將會導致一連串身心健康問題，包括血壓升高、抵抗力下降、並導致肥胖和心血管疾病等。長期壓力還可能導致精神健康問題，例如在年輕人中越來越普遍的焦慮和憂鬱。在2018年的一項研究中，研究人員分析了美國國家心理健康調查的數據，發現焦慮和憂鬱在6至17歲兒童的發生率有所增加，從2003年的5.4％上升到2011~12年的8.4％。 年輕族群的壓力與成年人的壓力表現並不相同，但是像成年人一樣，兒童和青少年也可以找到健康的應對方法，並與父母一起學習辨識出過度壓力的跡象，並使用正確的方法進行因應管理。 兒童的壓力來源 對於年幼的孩子來說，家庭緊張是壓力的常見來源。 例如，孩子可能會因家庭不和或父母離婚而感到困擾。巨大的生活變化，例如新的繼父母或搬到新的居住地點，對孩子來說也可能很難適應。即使變化是令人愉快的事情，例如新手足的誕生，也會是需要調適的壓力。學校是孩子們另一個常見的壓力來源，可能包括有交朋友、被霸凌、或與老師相處的壓力之外，也會擔心考試跟成績。 青少年的壓力來源隨著孩子的長大，他們的壓力來源會擴大，雖然家庭仍是主要的壓力源，不過青少年比兒童承受更多來自家庭以外事件的壓力。美國精神醫學會(APA)在2013年進行的一項調查發現，壓力在青少年中極為普遍：83％的青少年表示，學校是壓力的重要來源。 但是，學業並不是當今青少年所擔心的唯一事情。 APA於2018年進行的一項調查發現，年齡在15至21歲的Z世代年輕人描述了有關社會問題的重大壓力，包括暴力和學校槍擊事件，自殺率上升，氣候變化，移民待遇以及性騷擾等。同儕可以幫助緩解壓力，但也可能成為壓力的來源。社交關係在青春期尤為重要。許多青少年擔心自己是否能融入團體、擔心初戀關係、以及同學在濫用物質或性行為方面的壓力。 辨識壓力跡象青少年的壓力跡象可以透過多種方式出現：1.煩躁和憤怒：孩子們不一定總能用文字來形容他們的感覺，有時會把壓力呈現在暴躁的情緒中。壓力大的孩子和青少年可能比一般孩子來的脾氣暴躁或好辯頂嘴。2.行為改變：過去是安靜內向的孩子可能突然亂發脾氣，曾經外向活躍的青少年現在行為退縮宅在家中，類似的突然變化可能代表承受到比過去高的壓力。3.睡眠困難：兒童或青少年可能會抱怨自己一直感到疲倦，比平常睡得更多或晚上入睡困難。4.忽略責任：如果青少年突然不做功課、忘記該做的事、或比平時更拖延，壓力可能會是一個因素。5.飲食變化：飲食過度或過少可能都是對壓力產生的反應。6.經常生病：壓力可能會以身體症狀表現。感到壓力的孩子可能會常說自己頭痛或胃痛，並可能經常去學校保健室。 兒童和青少年的壓力管理 對於兒童和成人來說，壓力是生活需要面對的事，下面這些策略可以幫助控制壓力： 1.睡得好:睡眠對於身心健康至關重要。專家建議6至12歲的兒童每晚至少能睡9至12個小時。青少年每晚需要八到十個小時。睡眠是控制壓力的優先事項。另外，為了保護眼睛，最好能限制晚上使用3C用品的時間，以及避免將3C設備放在臥室裡。2.運動: 體育鍛煉是所有年齡層基本緩解壓力的方法。美國衛生與公共服務部建議6至17歲的兒童每天至少活動60分鐘。3.說出來: 與值得信賴的成年人談論壓力的情況，可以幫助兒童和青少年建立看事情的角度與觀點，並一起討論找到解決方案。4.騰出時間娛樂及安靜休息: 就像成年人一樣，孩子和青少年也需要時間去做能給他們帶來歡樂的事情，無論是在閒暇時間裡玩積木，還是在不被打擾的時間裡練習音樂或藝術。另外，雖然有些孩子喜歡活動排得滿滿，但也有孩子可能會需要更多的休息時間。要讓孩子在喜歡的活動和空閒時間之間找到健康的平衡。5.踏出戶外: 多花時間在野外與大自然，是緩解壓力和改善整體幸福感的有效方法。研究人員發現，生活在綠色空間更大的地區的人的憂鬱，焦慮和壓力較少。6.寫下來: 研究發現，以書面表達自己的意見可以幫助減輕精神困擾並增加幸福感。例如，一些研究發現，寫一些關於積極情緒的訊息，例如您感激或自豪的事情，可以緩解焦慮和憂鬱的症狀。7.學習正念(mindfulness, 或稱了了分明): 在一項針對13至18歲青少年的為期五週的了了分明訓練計劃的研究中，研究人員發現，學習了了分明的青少年比未學習了了分明的青少年所感受到的精神困擾明顯更少。 父母如何提供幫助 父母和其他照顧者應發揮重要作用，養成自己的健康習慣，並幫助兒童和青少年找到因應壓力的策略。父母可以採取一些措施： 1.建立健康應對模型: 父母或照顧者可以與孩子討論，大人自己是如何思考和處理自己的壓力情況。2.讓孩子成為解決問題的人: 父母會很想跳下來幫孩子解決問題，但是，這樣孩子就沒有機會學習健康的壓力因應方式。讓您的孩子嘗試自己解決低風險的問題，這樣他們會獲得信心，可以應對更多的壓力和挫折。3.促進媒體素養: 今天的孩子們在網路上花費大量時間，在那裡他們可能會遇到有風險的內容，也包括網路霸凌或社群網路的同儕壓力。父母可以透過教導孩子成為精明的數位時代資訊消費者並限制使用3C用品的時間來提供幫助。4.與消極負面思想戰鬥: 「我的數學太糟糕了」 、「我討厭我的頭髮」、 「我永遠都不會有朋友，何必要嘗試？」。兒童和青少年很容易陷入負面思考的陷阱。但是，當孩子使用負面的自言自語時，不要只是不同意，邀請他們仔細思考他們所認為的內容中屬於真實的部分，或是提醒他們想起自己努力工作時所能進步的時間跟狀況，學習正面積極地架構事物將有助於兒童青少年增強抵禦壓力的能力。 參考文獻1.National Institute of Mental Health: 5 Things You Should Know About Stress2.Epidemiology and Impact of Health Care Provider-Diagnosed Anxiety and Depression Among U.S. Children, Bitsko, R. H., et. al., Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 20183.APA: Stress in America 2013 Highlights4.APA: Stress in America, Generation Z (2018) (PDF, 3.7MB)5.American Academy of Pediatrics: American Academy of Pediatrics Supports Childhood Sleep Guidelines6.Exposure to Neighborhood Green Space and Mental Health: Evidence from the Survey of the Health of Wisconsin Beyer, K.M., et. al.,  International Journal of Environmental Research and Public Health, 2014.7.Online Positive Affect Journaling in the Improvement of Mental Distress and Well-Being in General Medical Patients With Elevated Anxiety Symptoms: A Preliminary Randomized Controlled Trial Smyth, J.M., et. al., JMIR Mental Health, 20188.Taming the Adolescent Mind: A Randomised Controlled Trial Examining Clinical Efficacy of an Adolescent Mindfulness‐Based9.Society of Clinical Child & Adolescent Psychology: Effective Child Therapy 10.Source: https://www.apa.org/topics/children-teens-stress  

什麼是時間生物學? 還記得在當大學生的時候，教授最不喜歡上的上課時段，就是早上前兩堂(8:00~10:00 am.) 和下午五六堂 (13:30~ 15:30 pm.)，因為早上學生起不來(教室空空)，下午學生睡一片(個個夢周公去了)，說明時間與生活互動息息相關，中醫也有類似的時間養生理論，歸納來說就是現在的新興科學 “時間生物學”（Chronobiology），彷彿生物存在一些規則和週期性的活動。2017年的諾貝爾生醫學獎頒發給發現這個生物規則性現象的學者，這時候有人會說這我知道呀!不過就是白天活動晚上睡覺而已嗎? 很容易理解這些有什麼重要性?，對於這個議題我該知道什麼呢? (睡與醒) 生命的交響曲?         回到本專欄的主題睡眠角度出發來看看生理時鐘如何影響我們? 1970年代的科學家就發現大腦有個很奇特核區，稱為是交叉上核 (suprachiasmatic nucleus, SCN) (註 核區:同質性高的神經元集中的地方)，就在我們視神經傳輸到大腦的上方，很奇怪的事他與我們的視覺無關，這個核區被外力破壞了，動物還是看的見，但是清醒和睡眠的節奏消失了，老鼠可能白天出來活動了，人們晚上睡不著了。後來科學家才知道這個大腦這區域是身體與外界環境同步的時鐘，這個核區之所以坐落在是視神經傳輸的上方就是為了接收光線，所以光線就是生理與外界同步線索?         白天太陽上升光線充足的地方，大腦開啟了工作模式，體溫、壓力賀爾蒙、交感神經上升，身體會準備好各式的衝刺的能量，人們神采奕奕面臨各種挑戰，反之在晚上接收不到光線的情況下，身體開始作好休息的準備。但是人類歷史中自從有了電燈照明設備之後，有很多人開始了反其道而行的生活。 逆時鐘的生活 為了因應生活需要，如醫護人員這樣需要輪班工作越來越多，體內生理時鐘被打亂了人越來越多，有很多的更自許為夜貓子，過著晚上活動白天睡覺的生活。就目前的科學研究資料來看，逆時鐘狀態下身體必須要付出代價，各種疾病提早來報到，心血管、癌症和代謝症候群，大家可以想到的現代文明病都可能是逆時鐘所付出的代價。 很多人會問如果我的工作就是要輪夜班那我該怎麼辦? 那就想辦法營造人工的生理時鐘環境吧!首先，晚上工作的時候儘量維持高亮度的照明，告訴大腦現在是白天。在白天睡覺的時候，儘量不接觸光線告訴身體現在是晚上，因每個人的體質不同大約一週後身體就會跟上環境給的節律了喔!針對不能固定夜班的輪班工作者來說，最好是白班小→夜大→大夜這樣的排班方式，目前已知因為身體的節律比較能接受加班(延長活動期)，遠高於提早上工的喔! 當然最好是跟這太陽公公的方式最身體運行最為合適。 Reference 1.Hastings MH, Maywood ES and Brancaccio M. Generation of circadian rhythms in the suprachiasmatic nucleus. Nat Rev Neurosci. 2018;19:453-469.2.Myers BL and Badia P. Changes in circadian rhythms and sleep quality with aging: mechanisms and interventions. Neurosci Biobehav Rev. 1995;19:553-71.3.Arendt J. Shift work: coping with the biological clock. Occup Med (Lond). 2010;60:10-20.    

面對焚膏繼晷講求效率學習的時代，很多青年學子都以熬夜唸書來獲得很好的學業成績，在學的學生們總是在期中或期末考前熬夜衝刺，但是筆者在這邊告訴大家，如果你學會真的知識而不是只要記得書本上的內容，請大家不要熬夜念書，因為熬夜不睡覺的所學會或記下的知識很況就會被遺忘，我們來聊聊科學家怎麼觀察到睡眠在大腦的角色以及如何利用睡眠來幫助學習。     大家知道嗎？當我們睡覺時大腦仍然忙碌，如果從睡眠腦波特徵來看，睡眠可區分成非快速動眼睡眠 (non-rapid eye movement sleep，簡稱NREM 睡眠)與快速動眼睡眠 (rapid eye movement sleep，簡稱REM 睡眠)，以一般成年人來說的，一個非快速動眼睡眠接著一個快速動眼睡眠，科學家稱為一個睡眠週期，大約是90分鐘(非快速動眼 60-70分鐘；快速動眼20-30分鐘)。請大家記得一個慢波睡眠接著一個快速動眼睡眠的規則，那我們來聊聊大腦是如何利用這樣的規則來幫助我們學習。 就用簡單的電腦運作的規則來比喻吧!白天上課學習而來的知識對大腦來說是新的事物(還未明確的儲存地點)，新的知識學習大腦會選擇放在相似的事物和規則之中，所以剛學得的資訊透過大腦的過去經驗和法則，暫時先放在短期記憶之中，就如同電腦中的快閃記憶體 (Flash memory) 在電力供應的情況下可以快速的處理和複寫，我們學習的專注時間就像是大腦的電力維持過程相當耗能，所以我們不可能長時間維持專注學習。那麼大腦是如何把學習的短期記憶轉成長期學習成果呢? 當我們在睡眠時一開始出現的是腦波較為緩慢的慢波睡眠，將有意義的學習用大範圍的腦波震動，將不重要的資訊從大腦中清除，選擇留下大腦認為重要且重複性的知識，到了快速動眼時期，透過快速和主動的刺激再將已習得的知識連結再強化，所以清除/再強化往復性週期的睡眠循環，就像我們把學會的知識轉存到硬碟一樣，神經的連結強化是我們是否學會新技能的關鍵。而睡眠在大腦的運作機制就像電腦在進行資料重整和堆放，當找尋適當的編碼和儲存空間後放到硬碟區塊(轉成長期記憶)。對於這個機制有興趣的讀者，可以注意一下我們後續的文章會有更完整的介紹喔! 學習和記憶對於一般讀者們可能會認為兩者是相似的意義，但對筆者來說兩者仍有所不同。學生在課堂上所學到的知識，若僅用在考試中把知識文字化描述，對我來說這只是大腦的記憶。當知識內化之後，大腦會將所學習到的知識進一步應用出來，這才是所謂的學習。因為大腦能夠將所學搭配自己過去的知識以新的形態呈現，我認為才是成功的學習。 所以提醒需要學習新事物的各位讀者們，睡眠提供大腦學習資訊整理時間，將有意義的知識存下，不需要的資訊消除的過程，所以為了讓學習效果能長時間存在我們的大腦中，在一天的辛苦學習後，請讓好好睡覺讓學習效益更好。 Reference1.Klinzing JG, Niethard N and Born J. Mechanisms of systems memory consolidation during sleep. Nat Neurosci. 2019;22:1598-1610.2.Ackermann S and Rasch B. Differential effects of non-REM and REM sleep on memory consolidation? Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:430.

在學校裡，我總是害怕被老師叫起來回答問題，就算我知道答案，我還是害怕成為注意的焦點，我不想讓人們認為我愚蠢或無聊。我心臟會跳得很大力，感到頭暈不適。我在職場上討厭與老闆見面或開會。我無法參加我最好的朋友的婚禮宴會，因為我擔心不得不結識新朋友。我在活動開始前喝了幾杯酒來使自己平靜下來，然後我開始每天喝酒以試著面對自己必須做的事情。 社交焦慮症是一種常見的焦慮症，其核心為害怕被評價、避免社交情境及承受極大焦慮。患者在某些或所有社交環境中都可能感到焦慮或恐懼，例如結交新朋友、約會、面試、在課堂上回答問題或與商店的收銀員交談。在他人面前做日常事情（例如在他人面前吃喝或使用公共廁所等）也會引起焦慮或恐懼。患者會擔心被羞辱，批判和拒絕。 社交焦慮症患者在社交場合中的恐懼是如此強烈，以至於他們感到這些恐懼及焦慮超出他們能控制的範圍。社交焦慮症因而妨礙了患者上班，上學或進行日常事務。有社交焦慮症的人可能會在這些事情之前的數週就開始擔心。有時，他們會逃離他們認為可能會使自己感到尷尬的事情的地方或事件。如此一來，罹患社交焦慮症患的人可能會嚴重損害生活品質，對其教育、就業和人際關係也產生深遠影響。 社交焦慮症有哪些表現和症狀？ 您是否極度害怕被別人評價？ 您在日常社交場合中是否常過度關注或反覆檢視自己？ 您會避免結交新朋友嗎？ 如果您已經有上述這些感覺至少六個月，並且這些感覺使您難以進行日常生活或事務（例如與同事或同學交談），您就可能患有社交焦慮症。 當不得不在他人面前表現時，社交焦慮症患者可能會有下列情形 臉紅、冒汗、發抖、暈眩，心跳加快或感到「頭腦一片空白」 感到噁心反胃 身體姿勢僵硬，與他人幾乎沒有眼神交流或說話小聲、結巴 與其他人在一起的時候，尤其是不認識的人，會感到恐懼和困難，即使希望可以與他人交談，仍難以與他人交談 在社交場合非常在意自身行為給別人的印象或對他人的影響，常感到尷尬，或不斷檢視自己的言行 非常害怕會被別人評斷或批判，事件前不斷想著可能會出錯、事後又不斷回想那些自己認為做錯的事 迴避可能感到社交困擾的地方 社交焦慮症通常在青少年時期開始，而且並不罕見。研究所示，在美國大約有7％的人受影響。有很多在青春期出現社交焦慮症的人在成年之前康復。但是，如果社交焦慮症一直持續到成年，在沒有治療的情況下自行康復的機會就很低。透過藥物、認知行為及心理治療對社交焦慮症都有不錯的治療效果，可是如果沒接受治療，社交焦慮症可能會持續很多年或一生，並會阻礙一個人發揮其應有的潛能。   References１．National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Social Anxiety Disorder: Recognition, Assessment and Treatment. Leicester (UK): British Psychological Society; 2013.２．Leichsenring, F., & Leweke, F. (2017). Social anxiety disorder. New England Journal of Medicine, 376(23).３．Spence, S. H., & Rapee, R. M. (2016). The etiology of social anxiety disorder: An evidence-based model. Behaviour Research and Therapy, 86, 50-67.  

有ADHD孩子的家庭，教養是件困難的事，因為ADHD症狀會干擾親子的互動品質，而影響了其中一件最簡單也最重要的事，就是孩子為何會聽父母話的原因。亞洲世界的父母，是一群非常辛苦的父母，原因無他，因為這裡的文化把孩子的發展好壞大多歸於父母的教養，孩子的好是家長的成就，孩子的問題就是家長搞砸的。 當然不是如此，一個人的發展及最後表現的行為，是多因子造成的，用研究方法基本觀念來說明大家就容易懂，Y(結果)=a+b1x1+b2x2+b3x3+...，父母頂多就是其中的x1而已，還有先天氣質、身體狀態、經濟、學校、朋友、工作...等。 以前台灣的日子過得不好，能養活孩子就不錯了，教養的事就有多少教多少，現代比較多人經濟較好了，所以教養這件事開始重要了起來，於是父母學變成顯學，市面上已經有數不清的書籍雜誌課程告訴父母要這樣做那樣做，然後「怪父母」這件事，也開始變成顯學。 然後越來越多的父母變得很焦慮，不知道自己會不會害孩子沒有發揮天分，把天才教壞了，因為所有的訊息都告訴你每個小孩都是有天分，教不好是你造成的，所以有父母小孩一歲就帶去做潛能開發。 而這個焦慮在ADHD或特殊孩子的家庭父母身上，那就是幾倍的擴大，因為老師的聯絡簿、同學家長的抱怨，孩子無法表現一般人作得到及合乎發展階段的社會行為引來別人的側目，每每傳達對父母的能力的質疑，尤其是媽媽，所以我們的研究，ADHD的媽媽就過得比一般孩子的媽媽不好[1]。 真的是一群辛苦的家長 因為這樣的辛苦，面對孩子就有非常多想要對孩子做的事及情緒，給更多的教養，投入更多的資源，無非就是希望孩子快點改變、能力變好。而孩子其實都感受得到也知道，父母想要他改變的心情及焦慮，可是，ADHD這件受大腦影響的事，不是知道想改就能改，於是，孩子知道卻作不到的挫折，也很快就變父母的挫折，學校環境的挫折。如果不了解ADHD的本質，怪孩子、怪父母、怪老師，就成為一個跳不開的無限循環。 一個小三的孩子，有一天跑到學校四樓想往下跳，驚嚇的媽媽事後問孩子為什麼，孩子說媽媽因為他的不乖的行為花了很多錢讓他去上很多課，藝術治療、心理治療，結果他只改一點點，很多時候還是控制不住自己的行為，覺得很對不起辛苦的媽媽，想說若自己消失了，媽媽就不會辛苦了，然後媽媽才驚嚇得帶來診間。在這樣惡性循環中，其實最大的危險的是，讓父母沒有喘息的空間去做家庭中最簡單但最重要的事：就是一種單純的陪伴。 在ADHD行為治療中，除了各種技術外，其實有一條最核心的基礎就是常常要刻意排出20-30分鐘的「快樂時光」，他所謂的「快樂」，其實也只是不做任何教導的純粹陪伴，可能就是吃完飯後大家一起散散步，可能是餐桌上聽聽家人彼此一天發生的事，記得沒有評論沒有教導，一教就不快樂了，或者是一起騎腳踏車去兜風。因為不帶目的的陪伴，就是輕鬆的、純粹的，甚至是溫暖的家人關係，因為是家人，才會在一起，因為在一起，才慢慢形成真正家人的關係。因為有這種最單純的關係，所有好的事才會發生，困難的事才能撐得過去。 單純的陪伴，簡單卻最重要的快樂時光 所以怎麼樣讓父母可以撐出來一個喘息的空間來，安心地單純地陪著孩子，就成為ADHD家庭往前走的重要問題。 參考文獻 1. Chen, V.C., et al., Symptoms of attention deficit hyperactivity disorder and quality of life of mothers of school-aged children: the roles of child, mother, and family variables. Kaohsiung J Med Sci, 2014. 30(12): p. 631-8.